ノニ屋トップへ 店長プロフィール よくある質問 ご注文案内 お支払い案内 お問い合わせ
メタボリックになりたくない男性のためのノニジュース屋
FAX専用ご注文フォーム
以下をプリントしていただき、各項目をご記入のうえ、FAXにて0120-162-183へお送りください。
折り返し確認のご連絡をいたします。ご希望の確認方法を○で囲んでください。( FAX・ eメール ・ お電話 )
お申込者名 お名前    
                                  
ふりがな     
ご住所
    
電話番号     
FAX番号   
メールアドレス   
{お申込者と相違があるときのみご記入ください。}
お届け先 (ふりがな)
お名前

ご住所

 
お電話番号  
商品とお値段について(すべて税込価格です)
価格 ノニスピリット500ml入り
ご希望のところに○を入れてください。
価格 ノニスピリット500ml入り定期購入
ご希望のところに○を入れてください。
1本 4200円    1本 4000円   
2本 8200円   .3本 10800円  
3本 12000円   6本 20400円  
6本 22000円   12本 39800円  
12本 42000円   希望日 1  5  10  15  20  25
お支払方法について
代金引換              ・郵便局 送金口座 [17490 62923741]  
 名義:有限会社トムアンドアリサ

・福岡銀行 香椎支店普通 (2585042)
 名義:有限会社トムアンドアリサ
<クレジットの方のみご記入下さい>
カード名 [                 ] 
有効期限[                  ]
ご名義   [                    ]
カード番号
[    -    -    -     -   ] 
お支払い回数 [     回]
郵便振替             
銀行送金              
クレジット(クロネコペイメント)
※代金引換を出来るだけご利用ください。
代引き手数料は当店負担となってますからご安心ください。
配達希望日  無   有   月   日 希望
希望時間
   午前・午後    時頃
3本以上は日本全国送料無料です。 3本未満は本数に関わらず一律600円です。