メタボリックになりたくない男性のためのノニジュース屋
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折り返し確認のご連絡をいたします。ご希望の確認方法を○で囲んでください。( FAX・ eメール ・ お電話 ) |
| お申込者名 |
お名前 |
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| ふりがな |
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| ご住所 |
〒
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| 電話番号 |
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| FAX番号 |
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| メールアドレス |
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| {お申込者と相違があるときのみご記入ください。} |
| お届け先 |
(ふりがな)
お名前 |
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| ご住所 |
〒
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| お電話番号 |
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商品とお値段について(すべて税込価格です)
| 価格 |
ノニスピリット500ml入り
ご希望のところに○を入れてください。 |
価格 |
ノニスピリット500ml入り定期購入
ご希望のところに○を入れてください。 |
| 1本 |
4200円 |
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1本 |
4000円 |
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| 2本 |
8200円 |
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.3本 |
10800円 |
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| 3本 |
12000円 |
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6本 |
20400円 |
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| 6本 |
22000円 |
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12本 |
39800円 |
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| 12本 |
42000円 |
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希望日 1 5 10 15 20 25 |
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お支払方法について
| 1 |
代金引換 |
・郵便局 送金口座 [17490 62923741]
名義:有限会社トムアンドアリサ
・福岡銀行 香椎支店普通 (2585042)
名義:有限会社トムアンドアリサ
<クレジットの方のみご記入下さい>
カード名 [ ]
有効期限[ ]
ご名義 [ ]
カード番号
[ - - - - ]
お支払い回数 [ 回] |
| 2 |
郵便振替
|
| 3 |
銀行送金 |
| 4 |
クレジット(クロネコペイメント) |
※代金引換を出来るだけご利用ください。
代引き手数料は当店負担となってますからご安心ください。 |
配達希望日 無 有 月 日 希望 希望時間 午前・午後 時頃 |
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| 3本以上は日本全国送料無料です。 3本未満は本数に関わらず一律600円です。 |